Oftalmopediatria e saúde suplementar

Os novos códigos TUSS foram criados almejando buscar uma maior valorização do tempo empregado para avaliação de pacientes na faixa pediátrica bem como em relação à complexidade dos procedimentos envolvidos. Como exemplo, temos “Atendimento ambulatorial oftalmológico em crianças pré-verbais (< 4 anos) ou crianças com déficit intelectual, dificuldade de comunicação ou pouco colaborativas realizada em consultório” e “atendimento para avaliação oftalmológica ao recém-nascido em berçário ou UTI”, códigos 1.01.06.15-4 e 1.01.06.16-2, respectivamente.

Os convênios são obrigados a pagá-los porque todos eles possuem a chamada correlação TUSS/ROL. Em outras palavras, apresentam procedimento equivalente no Rol de procedimentos médicos e eventos em saúde da ANS. Caso o convênio se recuse a pagar, é possível abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Sim, é possível fazer essa substituição, porém este procedimento deverá ser submetido a contratualização prévia junto ao convênio e sua solicitação deverá estar sempre acompanhada de relatório médico circunstanciado.

No processo de contratualização, é válido citar o item 7.7 das Instruções Gerais da CBHPM: “A Hierarquização e a valoração do Porte de cada procedimento consideram sua execução por aquele profissional com a mais alta qualificação para o ato médico segundo a Especialidade Médica e/ou Área de Atuação e conforme normativo vigente, aprovado pela Comissão Mista de Especialidades (CME) e homologado pelo plenário do Conselho Federal de Medicina (CFM)".

No caso em questão, trata-se de oftalmologistas que atendem pacientes na faixa pediátrica, ou seja, de alta qualificação. O procedimento possui valoração um pouco maior que o dobro em relação à "consulta em horário normal ou preestabelecido".

Não. Se for necessário realizar sob sedação/anestesia geral, basta utilizar em conjunto o código 3.16.02.34-7 - Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico.

O imperativo clínico caracteriza-se aqui pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. Estes exames preveem ainda a participação de um auxiliar, sob justificativa, valorado conforme item 5 das Instruções Gerais da CBHPM que refere: "A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 60% da valoração do porte ao ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar".

O problema apontado foi gerado em razão da recusa das operadoras de planos privados de assistência à saúde em abonar o teste ortóptico justificando que este estaria incluso na consulta oftalmológica. Sabemos que faz parte da consulta apenas o exame sumário da motilidade ocular, ou seja, a avaliação da visão binocular, "cover test", para diagnóstico de forias e tropias (Ref. CBHPM 2022). Já o teste ortóptico é um exame específico, realizado em situações peculiares e distinto da consulta, podendo ser realizado por médico oftalmologista ou ortoptista, devendo ser cobrado pela tabela TUSS pelo estipulado no código 41301200 – "Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) – binocular".

Assim, CBE, SBOP, CBOrt e CBO se mobilizaram para produzir um parecer que esclarecesse esta diferença. Uma maneira efetiva para contornar o problema é provocar a ANS para que emita um parecer técnico-regulatório, à semelhança de diversos outros que a agência já realizou para nossa especialidade.

Deve ser empregado apenas o código específico relacionado ao acompanhamento clínico de catarata congênita, glaucoma congênito e retinopatia da prematuridade, sendo cobrado por avaliação do 11º ao 30º dia, até 3 avaliações em regime de consultório.

Como o código se restringe às 3 avaliações realizadas do 11º ao 30º dia, consultas realizadas fora deste período devem ser solicitadas através do código 10101012 (Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 10106154 (Atendimento de criança pré-verbal). Como alguns convênios estabelecem intervalo para nova consulta em 30 dias, seria recomendável que o contrato estabelecesse que, a partir do 2º mês de pós-operatório, poderá ser necessário maior número de avaliações.

Aqui vale a mesma observação que foi realizada para a questão anterior, cobrança por avaliação do 1º até o 30º dia, até 5 avaliações. Consultas realizadas fora deste período devem ser solicitadas através dos códigos 10101012 (consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 10106154 (atendimento de criança pré-verbal).

Vale destacar que não houve aumento do valor praticado quando comparado à consulta comum. O que se garantiu foi a possibilidade de cobrança por avaliação, de até 5 avaliações, em consultório, do 1º ao 30º dia.

Mais uma vez esbarramos na questão relacionada à limitação de consultas/mês prevista pelos convênios. Como diversos deles estabelecem intervalo para nova consulta somente em 30 dias, seria recomendável que o contrato estabelecesse a possibilidade de cobrança do código 1.01.06.16-2 (atendimento para avaliação oftalmológica ao recém-nascido em berçário ou UTI) em periodicidade semanal, desde que devidamente justificados.

Sabemos que existem crianças que permanecem em regime de UTI por meses. Desta maneira, na contratualização, seria recomendável que o número de avaliações fosse proporcional à gravidade do caso, portanto, sem limite pré-definido.